西東京市内で接種を
受けることが
できない方・転入された方

以下のような事情がある場合は市外でも接種を受けることができます。

• ①出産のために帰省している妊産婦
• ②単身赴任者
• ③遠隔地へ下宿している学生
• ④DV、ストーカー行為等、児童虐待及びこれに準ずる行為の被害者
• ⑤入院・入所者
• ⑥基礎疾患を持つ者が主治医の下で接種する場合
• ⑦副反応のリスクが高い等のため、体制の整った医療機関での接種を要する場合
• ⑧市町村外の医療機関からの往診により在宅で接種を受ける場合
• ⑨災害による被害にあった者
• ⑩勾留又は留置されている者、受刑者
• ⑪その他、市町村長がやむを得ない事情があると認める者

※西東京市外に住民票がある方が上記理由で接種を希望する場合も接種可能です。

①〜④又は⑪のいずれかに該当する方は以下の方法で申請してください。

▶申請書類　住所地外接種届

西東京市へ転入された皆様へ

西東京市へ転入された方は、西東京市のクーポン券に差し替え後、ワクチン接種を受けることができます。

ワクチン接種をご希望される方は、以下のいずれかの方法で申請してください。申請後、発送するまでに時間を要することがありますのでご了承ください。

▶︎申請書類

・申請書（乳幼児用）（PDF：689KB）　・申請書（乳幼児用）（ワード：26KB）
・申請用紙（１・２回目用）（PDF：673KB） 　・（Wordファイル（ワード：31KB）
・申請用紙（3回目以降用）（PDF：810KB）　・（Wordファイル（ワード：29KB）