【国内用】

市から送付した接種券には、券の右側に「予防接種済証」の様式が付いています。
接種を終えると、接種会場でワクチンのメーカーシールの貼付と、接種年月日・接種場所が記載されます。この記載がされている「予防接種済証」は、主に国内で接種済であることを証明することができるので、接種後も大切に保管をお願いします。
※医療従事者の先行接種や職域接種などで「接種記録書」を受け取っている場合は、「接種記録書」で接種済の証明ができます。
※「予防接種証明書（ワクチンパスポート）」は海外への渡航予定がある方の接種証明であり、「予防接種済証」とは異なりますのでご注意ください。

※「予防接種済証」を紛失された場合は、下記の方法で再発行申請ができます。

再発行申請の手続き
（1） 郵送により申請を受け付けます。交付についても同様に郵送します。
（2） 申請先
〒202-8555　西東京市中町一丁目5番1号　
西東京市健康福祉部健康課　新型コロナウイルスワクチン担当

申請に必要なもの
（1）申請書
　　 予防接種済証発行申請書（新型コロナウイルス感染症）（PDF：388KB）
（2）返送先の住所が記載された本人確認書類（運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、在留カード等）の写し
（3）返信用封筒
申請者の住所及び氏名を明記し、郵便料金分（※）の切手を貼ったもの
個人情報保護の観点から、返信先は対象者の住民票上の住所に限ります。
※封筒の規格等によって金額が変動しますので、適宜ご確認ください。

【代理人申請の場合のみ】
（4）委任状と代理人の本人確認書類（運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード、在留カード等）の写し

※窓口では受け付けていませんのでご注意ください。

お願い
・申請に必要な書類は返却しませんので、原本を送ることのないようにしてください。
・受付してから発行までは1週間程度お時間がかかります。
・接種事実の確認の困難な場合は、1週間以上のお時間をいただく場合があります。
・確認にお時間をいただくため、即日発行はできませんので余裕をもった申請をお願いします。
・申請書類に不備があると確認が必要となり、返信が遅くなる場合がありますので、ご記入の際にはお間違いのないようにお願いいたします。

　【海外渡航用】

海外渡航の予定があり、西東京市が発行した接種券を用いて接種した方に、新型コロナウイルスワクチンの接種証明書を交付します。

1　受付開始

7月26日（月曜日）〜

2 主な証明内容

（1）接種者に関する事項
・氏名
　※外字（パソコンでの表示が難しい文字）が含まれている方は代用文字での表記
・生年月日
・旅券番号

（2）ワクチンの接種記録
・接種日
・ワクチンのメーカー
・ワクチンの製品名・製造番号

　※日本語・英語、両言語での表記となります。

3 国通知に基づき申請できる方

次の（1）（2）を満たす方
（1） 海外渡航を予定しており、各国への入国時の防疫措置の緩和等のため必要である方
（2） 西東京市が発行した接種券を用いて接種し、西東京市に接種記録がある方
（接種日時点、西東京市に住民登録していた方）

4 申請の手続

（1） 郵送により申請を受け付けます。交付についても同様に郵送します。
（2） 申請先
〒202-8555　西東京市中町一丁目5番1号　
西東京市健康福祉部健康課　新型コロナウイルスワクチン担当

5 申請に必要なもの

（1）　申請書
申請書（PDF：72KB）

※　申請書のダウンロードができない等の場合には、便せん等に「ワクチン接種証明書交付申請書」と明記し、下記の事項をご記入の上、（2）から（8）までと一緒にお送りください。
・氏名及びフリガナ
・西東京市の住民票の住所
・現住所（上記に同じ場合は省略）
・生年月日
・日中連絡が可能な電話番号　（携帯電話可）
・渡航予定国・地域

（2）　旅券（パスポート）の写し
　　　 旅券番号が記載されたページ
（3）　接種券の写し
（4） 接種済証の写し又は接種記録書の写し
（5）　住所の記載された本人確認書類の写し
（6）　返信用封筒
申請者の住所及び氏名を明記し、郵便料金分の切手を貼ったもの
個人情報保護の観点から、返信先は対象者の住民票上の住所に限ります。
※封筒の規格等によって金額が変動しますので、適宜ご確認ください。
（7）　旧姓等が確認できる本人確認書類
旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる書類（運転免許証、戸籍の附票、住民票の写しのコピー等）を同封してください。
（8）　住所地が確認できる書類
西東京市から転出等により、現在、他市等に住民登録をしている方で、かつ、西東京市が発行した接種券を用いて接種をした方は、返送先の確認のため、住所地が確認できる書類（運転免許証、戸籍の附票、住民票の写しのコピー等）を同封してください。

6 問合せ先

【申請に関すること】
　西東京市新型コロナウイルスワクチンコールセンター
　電話：03-5369-3904
【制度に関すること】
　厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター
　電話：0120-761-770

お願い

• ・申請に必要な書類は返却しませんので、原本を送ることのないようにしてください。
• ・受付してから発行までは1週間程度お時間がかかります。
• ・接種事実の確認の困難な場合は、1週間以上のお時間をいただく場合があります。
• ・確認にお時間をいただくため、即日発行はできませんので余裕をもった申請をお願いします。
• ・申請書類に不備があると確認が必要となり、返信が遅くなる場合がありますので、ご記入の際にはお間違いのないようにお願いいたします。

ワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）が利用可能な国・地域について

ワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）を入国の際に提示することにより、防疫措置が免除または緩和される対象の国・地域については、外務省ホームページ（外部リンク）よりご確認ください。

国内用接種証明書についてはこちら