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ワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)について

2021.07.26

本日より受付開始!

海外渡航の予定があり、西東京市が発行した接種券を用いて接種した方に、新型コロナウイルスワクチンの接種証明書を交付します。

1 受付開始

7月26日(月曜日)

2 主な証明内容

(1)接種者に関する事項
・氏名
 ※外字(パソコンでの表示が難しい文字)が含まれている方は代用文字での表記
・生年月日
・旅券番号

(2)ワクチンの接種記録
・接種日
・ワクチンのメーカー
・ワクチンの製品名・製造番号

 ※日本語・英語、両言語での表記となります。

3 国通知に基づき申請できる方

次の(1)(2)を満たす方
(1) 海外渡航を予定しており、各国への入国時の防疫措置の緩和等のため必要である方
(2) 西東京市が発行した接種券を用いて接種し、西東京市に接種記録がある方
(接種日時点、西東京市に住民登録していた方)

4 申請の手続

(1) 郵送により申請を受け付けます。交付についても同様に郵送します。
(2) 申請先
〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号 
西東京市健康福祉部健康課 新型コロナウイルスワクチン担当

5 申請に必要なもの

(1) 申請書

申請書(PDF:72KB)

(2) 旅券(パスポート)の写し
  旅券番号が記載されたページ
(3) 接種券又は接種済証の写し
(4) 住所の記載された本人確認書類の写し
(5) 返信用封筒
申請者の住所及び氏名を明記し、84円切手を貼ったもの
個人情報保護の観点から、返信先は対象者の住民票上の住所に限ります。
(6) 旧姓等が確認できる本人確認書類
旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる書類(運転免許証、戸籍、住民票の写しのコピー等)を同封してください。
(7) 住所地が確認できる書類
西東京市から転出等により、現在、他市等に住民登録をしている方で、かつ、西東京市が発行した接種券を用いて接種をした方は、返送先の確認のため、住所地が確認できる書類(運転免許証、戸籍の附票、住民票の写しのコピー等)を同封してください。

※ 申請書のダウンロードができない等の場合には、便せん等に「ワクチン接種証明書交付申請書」と明記し、下記の事項をご記入の上、(2)から(7)までと一緒にお送りください。
・氏名及びフリガナ
・西東京市の住民票の住所
・現住所(上記に同じ場合は省略)
・生年月日
・日中連絡が可能な電話番号 (携帯電話可)
・渡航予定国・地域

6 問合せ先

西東京市新型コロナウイルスワクチンコールセンター
電話:03-5369-3904

お願い

  • 申請に必要な書類は返却しませんので、原本を送ることのないようにしてください。
  • 受付してから発行までは1週間程度お時間がかかります。
  • 接種事実の確認の困難な場合は、1週間以上のお時間をいただく場合があります。
  • 確認にお時間をいただくため、即日発行はできませんので余裕をもった申請をお願いします。
  • 申請書類に不備があると確認が必要となり、返信が遅くなる場合がありますので、ご記入の際にはお間違いのないようにお願いいたします。
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