海外渡航予定は無いが、QRコード記載の接種証明書が必要という方については、ご申請により「日本国内用接種証明書」を発行いたします。

申請できる方

西東京市が発行した接種券を用いて接種し、西東京市に接種記録がある方
（接種日時点、西東京市に住民登録していた方）

申請の手続

（1） 郵送により申請を受け付けます。交付についても同様に郵送します。
（2） 申請先
〒202-8555 西東京市中町一丁目5番1号
西東京市健康福祉部健康課 新型コロナウイルスワクチン担当

申請に必要なもの

（1）申請書

申請書（PDF：107KB）

※　申請書のダウンロードができない等の場合には、便せん等に「ワクチン接種証明書交付申請書（国内用）」と明記し、下記の事項をご記入の上、（2）から（8）までと一緒にお送りください。
・氏名及びフリガナ
・西東京市の住民票の住所
・現住所（上記に同じ場合は省略）
・生年月日
・日中連絡が可能な電話番号　（携帯電話可）
（2）接種券の写し
（3）接種済証の写し又は接種記録書の写し
（4）住所の記載された本人確認書類の写し
（5）返信用封筒
　申請者の住所及び氏名を明記し、郵便料金分（※）の切手を貼ったもの
　個人情報保護の観点から、返信先は対象者の住民票上の住所に限ります。
　※封筒の規格等によって金額が変動しますので、適宜ご確認ください。
（6）旧姓等が確認できる本人確認書類
　旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は、旧姓・別姓・別名が確認できる書類
（運転免許証、戸籍、住民票の写しのコピー等）を同封してください。
（7）住所地が確認できる書類
　西東京市から転出等により、現在、他市等に住民登録をしている方で、かつ、
　西東京市が発行した接種券を用いて接種をした方は、返送先の確認のため、
　住所地が確認できる書類（運転免許証、戸籍の附票、住民票の写しのコピー等）を同封してください。
（8）委任状等
　申請者と請求者が異なる場合、
　①請求者の自署による委任状と、
　②申請者のご本人確認のため、
　申請者の免許証・旅券・保険証等の写しを同封してください。

問合せ先

【申請に関すること】
西東京市新型コロナウイルスワクチンコールセンター
電話：03-5369-3904
【制度に関すること】
厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター
電話：0120-761-770

お願い

申請に必要な書類は返却しませんので、原本を送ることのないようにしてください。

・受付してから発行までは1週間程度お時間がかかります。
・接種事実の確認の困難な場合は、1週間以上のお時間をいただく場合があります。
・確認にお時間をいただくため、即日発行はできませんので余裕をもった申請をお願いします。
・申請書類に不備があると確認が必要となり、返信が遅くなる場合がありますので、ご記入の際にはお間違いのないようにお願いいたします。

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